Op deze pagina kunt u alle formulieren invullen die u nodig heeft voor het doorgeven van wijzigingen of machtigingen. Het kan zijn dat u verzocht wordt om een van de onderstaande formulieren in te vullen voor uw huisarts. Mocht het niet lukken het formulier te openen of uit te printen, neem dan contact op met onze praktijk. We helpen u graag verder en kijken samen naar de mogelijkheden.

 

Invultabel thuisbloeddrukmeting

Heeft de huisarts of praktijkondersteuner u gevraagd om thuis een week uw bloeddruk te meten? Met dit digitaal Formulier voor geprotocolleerde thuismeting kunt u gemakkelijk een overzicht maken en een gemiddelde uitrekenen. Print het uit en neem het mee of stuur het van te voren digitaal (e-mail/e-consult) naar de praktijk.

 

Toestemmingsformulier Elektronische (of digitale) Gegevensuitwisseling

Middels dit formulier kunt u ons als praktijk machtigen, om uw medische gegevens te delen met de andere huisartsen, het ziekenhuis en met de apotheek. Hierbij kunt u denken aan bijvoorbeeld de huisartsenpost maar ook een andere huisartsenpraktijk tijdens onze vakantie. Het ziekenhuis en de apotheek hebben op deze manier ook inzicht in uw medicijngebruik en kunnen hierdoor juiste inschattingen maken betreffende uw zorg. Sinds 2013 is het voor ons verplicht hiervoor toestemming te vragen.

Toestemmingsformulier Electonische Gegevensuitwisseling (PDF)

U kunt ook online via DigiD toestemming geven via www.volgjezorg.nl.

 

Formulier voor machtiging ophalen dossier

Het kan soms zo zijn dat u zelf niet in staat bent (delen uit) uw medische dossier bij ons op te halen. Ook geldt dit voor gegevens van minderjarige kinderen (beide ouders moeten het hierover eens zijn). Middels dit formulier kunt u iemand anders machtigen om medische gegevens van u op te halen. Ook kunt u dit formulier invullen mocht u zelf inzage willen in uw dossier of als u wenst dit ter beschikking te stellen aan derden. Mocht u iemand anders willen machtigen, vul dan het formulier volledig in en geef deze ondertekend af bij een van onze assistentes. De gemachtigde moet zich kunnen legitimeren op het moment van ophalen.

Machtiging ophalen dossier (PDF)

 

Aanvraagformulier wijgingen in medische dossier

Dit aanvraagformulier kunt u gebruiken voor het verkrijgen van inzage in uw medisch dossier, voor afschriften, het doorgeven van correcties of het vernietigen van uw medische gegevens.

Aanvraag medische gegevens (PDF)

 

Klachtformulier

Zie de pagina over onze klachtenregeling.